La importancia del ejercicio físico en el paciente oncológico

A nadie se le escapa la importancia que tiene ejercicio físico en el paciente oncológico, tanto durante como después del tratamiento del cáncer.

Hay muchos motivos para ello:

1. Mejora de la Calidad de Vida: El ejercicio físico regular puede mejorar significativamente la calidad de vida de los pacientes con cáncer. Ayuda a reducir la fatiga, uno de los efectos secundarios más comunes y debilitantes del tratamiento del cáncer, y puede mejorar el estado de ánimo y la salud mental al reducir la ansiedad y la depresión.

2. Mantenimiento de la Función Física: La inactividad física durante el tratamiento del cáncer puede llevar a una pérdida significativa de masa muscular y fuerza. El ejercicio ayuda a mantener la masa muscular, la fuerza y la movilidad.

3. Reducción de los Efectos Secundarios del Tratamiento: También puede ayudar a mitigar efectos secundarios del tratamiento del cáncer, y puede mejorar la función cardiovascular y pulmonar.

4. Control del Peso: El ejercicio ayuda a prevenir el aumento de peso y la obesidad, que están asociados con un peor pronóstico en muchos tipos de cáncer. Mantener un peso saludable puede reducir el riesgo de recurrencia del cáncer y mejorar los resultados del tratamiento.

5. Mejoría en la Adherencia al Tratamiento: Los pacientes que se mantienen físicamente activos tienden a tener una mejor adherencia a sus regímenes de tratamiento y a tolerar mejor las dosis completas de quimioterapia o radioterapia.

6. Mejora de la Supervivencia: Hay estudios que sugieren que el ejercicio físico puede tener un impacto positivo en la supervivencia en ciertos tipos de cáncer, como el cáncer de mama y el cáncer colorrectal. La actividad física regular después del diagnóstico de cáncer se asocia con una reducción del riesgo de recurrencia y una mayor tasa de supervivencia.

7. Reducción del Riesgo de Otros Problemas de Salud: El ejercicio regular reduce el riesgo de enfermedades crónicas como enfermedades cardiovasculares, diabetes tipo 2 y osteoporosis, que pueden ser exacerbadas por el tratamiento del cáncer y el estilo de vida sedentario.

8. Aspecto Psicosocial: El ejercicio proporciona un sentido de control a los pacientes, y ayuda a mejorar la imagen corporal y la autoestima

En conclusión, el ejercicio físico es una herramienta importante en el manejo integral del cáncer, con beneficios que abarcan desde la mejora de la calidad de vida hasta el aumento de la supervivencia. La inclusión de programas de ejercicio personalizados debe ser una parte estándar del cuidado de los pacientes oncológicos.

De todo ello nos hablan en este podcast los Doctores Víctor Sacristán (Complexo Hospitalario Universitario de A Coruña) y Alicia Folgar (Hospital Unicersitario Lucus Augusti, de Lugo)

Un saludo

M. Lázaro y S. Vázquez

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Nivolumab adyuvante mejora la supervivencia global en pacientes con cáncer de vejiga: resultados del estudio CheckMate 274

El estudio CheckMate 274 es un estudio fase 3, aleatorizado, doble ciego, de nivolumab durante 1 año vs placebo en pacientes intervenidos de carcinoma urotelial infiltrante de vejiga o el tracto urinario superior con tenían un alto riesgo de recaída, definidos de la siguiente manera:

- Pacientes que recibieron quimioterapia neoadyuvante con esquema basado en cisplatino y enfermedad ypT2- pT4a o ypN+ en la pieza de cistectomía posterior.

- Pacientes que no habían recibido quimioterapia con cisplatino neoadyuvante y presentaban enfermedad pT3-pT4a o pN+ en la pieza de cistectomía radical, y no eran elegibles para recibir quimioterapia con cisplatino adyuvante o la rechazaron.

El estudio tiene 2 objetivos principales: supervivencia libre de enfermedad (SLE) y y SLE en pacientes con expresión de PD-L1>1%, con supervivencia global como objetivo secundario. Se aleatorizaron 709 pacientes y hasta ahora sabíamos que el estudio CheckMate 274 había demostrado beneficio en supervivencia libre de enfermedad en la población por intención de tratar (porcentaje de pacientes que estaban vivos y libres de enfermedad a los 6 meses fue del 74,9% con nivolumab y del 60,3% con placebo (HR 0,70; IC del 98,22%, 0,55-0,90; P<0,001))) y en la población con PD-L1 positivo (74.5% y 55.7% respectivamente (HR 0.55; 98.72% CI, 0.3 -0.85; P<0.001).

Nos faltaban por conocer los datos de supervivencia global, que se comunicaron en el día de ayer en el 39th Congreso de la EAU. La mediana de SG no se alcanzó en ninguno de los 2 grupos de tratamiento; con una HR de 0.56 (95% CI 0.36-0.86) favorable al tratamiento adyuvante con nivolumab y un porcentaje de supervivencia a los 3 años de 71.3 vs 56.6% en la población PD-L1>1%. En la población ITT la SG fue de 69.5 vs 50 m (HR fue de 0.76% (95% CI 0.61-0.96).

Por tanto, estamos hablando de un estudio positivo en SG, en la población ITT y en población con PD-L1 positivo, pudiéndose considerar un nuevo tratamiento estándar a partir de ahora.

Referencias

• Bajorin DF, Witjes JA, Gschwend JE, et al. Adjuvant Nivolumab versus Placebo in Muscle-Invasive Urothelial Carcinoma. N Engl J Med. 2021 Jun 3;384(22):2102-2114. doi: 10.1056/NEJMoa2034442.

• Galsky, EAU 2024

Entrada por M. Lázaro y S. Vázquez

Acceso a la innovación en Oncología

Hoy nos estrenamos con los podcasts. En este primero, los coordinadores de la web hablaremos no solo de innovación, si no también de Comités de Tumores y Medicina de Precisión, de una forma breve y sencilla

Esperamos que os guste

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Los anticuerpos conjugados asociados a inmunoterapia llegan a la primera línea de tratamiento en cáncer de vejiga avanzado

El 7/4/2024 se publicaron en el New England Journal of Medicine los resultados del estudio EV-302, en el que se estudió la eficacia de la combinación de emfortumab-vedotin con pembrolizumab (EV-P) vs quimioterapia basada en platino en primera línea de tratamiento del cáncer de vejiga avanzado.

Los objetivos principales del estudio fue la supervivencia libre de progresión (SLP) y la supervivencia global (SG). Se incluyeron 886 pacientes (mediana de edad 69 años, 76% hombres, 27 % tenían tumores de tracto urotelial superior); casi el 60% de los pacientes del grupo de quimioterapia recibió inmunoterapia en líneas sucesivas.

La mediana de duración de tratamiento con EV-P fue de 9.4 meses, y se alcanzaron los 2 objetivos principales. EV-P prácticamente duplicó la SLP (12.5 vs 6.3 meses; HR 0.45; 95% CI, 0.38 to 0.54; P<0.001) y también la mediana de SG (31.5 vs 16.1 m; HR 0.47; 95% CI, 0.38 to 0.58; P<0.001). La tasa de respuestas también favoreció a la combinación en estudio (67 vs 47%), con un 29% de pacientes que alcanzaron respuesta completa. El neneficio se observó de forma consistente en los diferentes subgrupos analizados.

En cuanto a la toxicidad grado 3 o superior, señalar que en el grupo de EV-P fue del 55.9% y en el de quimioterapia un 69.5%, con neurotoxicidad (3.6% grado >3), rash maculopapular (7.7% grado >3), hiperglucemia (5% grado >3) o diarrea (3.6% grado >3) como toxicidades distintivas.

 El ensayo estuvo bien realizado. Quizás el que no se haya empleado el tratamiento de mantenimiento con inmunoterapia en el grupo de control, que se adoptó como tratamiento estándar durante la realización del ensayo, podría ser el punto que merezca más atención. Sin embargo, dado que el control de la enfermedad fue considerablemente más frecuente con EV-P que con la quimioterapia, así como la magnitud del beneficio (el tratamiento de mantenimiento en la práctica habitual sólo se considera en pacientes que no han progresado), esto no hubiese afectado de forma relevante a los resultados del estudio.

Por tanto, podemos decir que estamos ante un nuevo tratamiento estándar en este contexto en el que tan pocos avances ha habido en los últimos años, con tan solo 1 estudio que había demostrado beneficio hasta la fecha.

M. Lázaro y S. Vázquez

Amivantamab y lazertinib: 2 nuevos actores en cáncer de pulmón en primera línea

Amivantamab es un anticuerpo biespecífico dirigido frente a EGFR y MET basado en una IgG1 con actividad inmunodirigida que se dirige a los tumores con mutaciones activadoras de inserción en el exón 20 del EGFR, y que presenta mecanismos de acción como la inhibición de la unión del ligando, endocitosis y degradación de los receptores, y el compromiso de macrófagos, monocitos y células natural killer a través de su dominio Fc. En conjunto, estos mecanismos pueden eludir la resistencia del sitio del ligando contra los inhibidores tirosinkinasa en pacientes con CPNM que tienen inserciones en el exón 20 del EGFR, siendo a MET un mecanismo de resistencia.

Recientemente, se han publicado los resultados del estudio fase 3 PAPILLON, en el que se compara la administración de este amivantamab + quimioterapia frente a quimioterapia en primera línea en pacientes con cáncer de pulmón no microcítico con tumores que presentan inserciones del exón 20. El objetivo principal del estudio fue la supervivencia libre de progresión (SLP), y se incluyeron 308 pacientes.

La SLP fue de 11,4 meses y 6,7 meses favorable a la combinación en estudio (HR 0,40; IC 95%, 0,30-0.53; P<0.001). En cuanto a la supervivencia global, con una madurez de los datos de un 33%, la HR para amivantamab-quimioterapia en comparación con la quimioterapia fue de 0,67 (IC del 95%: 0,42 a 1,09; p=0.11).

La tasa de respuestas fue favorable a la combinación de amivantamab (73 vs 47%). La gran mayoría de los pacientes experimentaron, en alguna medida, reducción del volumen tumoral.

En lo que respecta a la toxicidad, tenemos que de cir que la combinación con amivantamab produjo una mayor incidencia de toxicidad grado 3 o superior (74 vs 54%), a expensas de una mayor leucopenia, toxicidad cutánea y hay que destacar una incidencia elevada de reacciones infusionales (42%), aunque le mayoría de carácter leve.

En otro estudio también presentado durante el congreso europeo (ESMO), el estudio MARIPOSA (en pacientes con cáncer de pulmón no microcítico con mutaciones en EGFR, en primera línea), el riesgo de progresión de la enfermedad o muerte se redujo en un 30% en 429 pacientes que recibieron amivantamab combinado con un TKI dirigido a EGFR irreversible de tercera generación, lazertinib, en comparación con osimertinib en 429 pacientes con mutaciones en EGFR (HR 0,70; IC 95%: 0,58-0,85; p<0,001); con una mediana de SLP de 23,7 meses vs 16,6 meses. Las tasas de respuesta fueron similares con amivantamab-lazertinib (86%) y osimertinib (85%), pero con una mediana de duración de la respuesta más larga entre los pacientes con respuesta confirmada con amivantamab-lazertinib: 25,8 meses vs 16,8 meses. En un análisis provisional de la supervivencia global, se observó una tendencia favorable de amivantamab-lazertinib frente a osimertinib (HR 0,80; IC del 95%: 0,61-1,05; p=0,11). La incidencia de la mayoría de los acontecimientos adversos relacionados con EGFR/MET fue mayor con amivantamab-lazertinib que con osimertinib. En el 10% de los pacientes tratados con amivantamab más lazertinib y en el 3% con osimertinib se produjeron acontecimientos adversos relacionados con el tratamiento (AA) que obligaron a suspender todos los fármacos. Se produjo tromboembolismo venoso en casi el 37% de los pacientes del grupo de amivantamab-lazertinib y en el 9% de los tratados con osimertinib, lo que llevó a los investigadores a recomendar la anticoagulación profiláctica durante los 4 primeros meses de tratamiento en los pacientes tratados con amivantamab-lazertinib.

Estamos, por tanto, ante 2 estudios que posicionan a amivantamab+quimioterapia en inserciones del 20 o amivantamab+lazertinib en pacientes con mutaciones EGFR como las opciones a tener en cuenta en estos pacientes.

Referencias

Zhou C, Tang KJ, Cho BC, et al. Amivantamab plus Chemotherapy in NSCLC with EGFR Exon 20 Insertions. N Engl J Med. 2023 Nov 30;389(22):2039-2051. doi: 10.1056/NEJMoa2306441. Epub 2023 Oct 21. PMID: 37870976.

Cho BC, et al. Amivantamab plus lazertinib vs osimertinib as first-line treatment in patients with EGFR-mutated, advanced non-small cell lung cancer (NSCLC): Primary results from MARIPOSA, a phase III, global, randomized, controlled trial. ESMO Congress 2023, LBA14

Entrada por M. Lázaro y S. Vázquez

Inhibidores de PARP (iPARP): nuevos fármacos en el cáncer de próstata resistente a la castración metastásico (CPRCm)

Entre el 2022 y 2023 han sido comunicados en congresos internacionales y publicados tres estudios fase III que ponen en valor el papel de los iPARP en combinación con nuevos agentes hormonales (NAH) en primera línea de tratamiento del CPRCm.

El estudio fase III PROPEL, que compara la combinación de acetato de abiraterona (AA) con olaparib vs AA con placebo, se publicó en el NEJM Evidence en junio de 2022. El objetivo principal del estudio fue la supervivencia libre de progresión radiológica (SLPr) por investigador. La supervivencia global (SG) fue un objetivo secundario. No se permitió el cross-over. El reclutamiento de pacientes no se basó en el status de las mutaciones en los genes de reparación de la recombinación homóloga (HRRm) y su determinación se realizó de modo retrospectivo. No se permitió el uso de NAH previos en ningún escenario y sí de docetaxel para el cáncer de próstata hormonosensible metastásico (CPHSm). Se estratificó a los pacientes por localización metastásica y docetaxel previo para CPHSm.

En el análisis primario, que es el publicado, la mediana de SLPr fue significativamente superior para el brazo de AA + olaparib (24.8 meses vs 16.6 meses; HR 0.66; IC 95%, 054-0.81; P<0.001).

El status de HHRm se realizó en un 67.2% de los pacientes en tejido y en un 92.2% de los pacientes en biopsia líquida (ctDNA). Las HR en los subgrupos de pacientes HHRm (agregados de tejido y ctDNA) fueron de 0.50 (IC 95%, 0.34-0.73) y en las de los HHR no mutados de 0.76 (IC 95%, 0.60-0.97) (objetivo exploratorio).

Los datos de SG son inmaduros en este primer análisis (HR 0.86; IC 95%, 0.66-1.12; P=0.29).

En cuanto a los efectos adversos, la toxicidad G3/4 más frecuente en el brazo de olaparib + AA fue anemia (15% vs 3.3%) y cualquier grado, fatiga/astenia (37.2% vs 28.3%) y náuseas (28.1% vs 12.6%). Hubo un 6.5% de embolismos pulmonares en el brazo de olaparib frene a un 1.8% en el de placebo. A nivel global, un 13.8% de los pacientes discontinuaron olaparib y un 7.8% placebo.

El segundo de los estudios fase III, este publicado en marzo de 2023 en J Clin Oncol, es el MAGNITUDE. En este caso se comparó la combinación de niraparib con AA vs placebo + AA en pacientes con HHRm o no mutados, pero con determinación prospectiva basada en tejido o ctDNA. El objetivo primario, SLPr, valorada mediante revisión central, se evaluó primero en el subgrupo BRCA1/2 y luego en toda la población HRRm. Se planeó un análisis de futilidad en la población HRR no mutada. Se permitió el uso de docetaxel y NAH previos para CPHSm. La estratificación se realizó por exposición previa a docetaxel, a NAH, incluida abiraterona y genes alterados.

En el subgrupo BRCA1/2 la mediana de SLPr fue significativamente superior para niraparib + AA (16.6 meses vs 10.9 meses; HR 0.53; IC 95%, 0.36-0.79; P=0.001). También lo fue para toda la población HRRm (HR 0.73; IC 95%, 0.56-0.96; P=0.022). La HR para el subgrupo de mutaciones diferentes a BRCA1/2 no fue estadísticamente significativa (HR 0.99; IC95%, 0.687-1.44).

Los datos de SG también son inmaduros en este primer análisis intermedio. En un segundo análisis intermedio recientemente publicado siguen sin encontrarse diferencias significativas (HR 1.01; IC 95% 0.75-1.36; P=0.9480), aunque sí en la población HRRm, al ajustarla por otros iPARP y otras terapias prolongadoras de supervivencia recibidas.

En la población HRR no mutada se declaró futilidad en agosto de 2020 por la ausencia de beneficio y se cerró el reclutamiento de este brazo. Se rompió el ciego y a los pacientes tratados con niraparib +AA se les permitió continuar con este tratamiento o recibir AA sola, a discreción del investigador.

Con respecto a la tolerancia, los efectos adversos G3/4 más frecuente fueron anemia (28.3% vs 7.6%) e hipertensión (14.6% vs 12.3%). Otros efectos adversos G3/4 a tener en cuenta fueron trombocitopenia (6.6% vs 2.4%) y neutropenia (6.6% vs 1.4%).

El tercero y último de los estudios fase III, publicado en junio de 2023 en la revista The Lancet, es el TALAPRO-2. En este estudio de randomizó a los pacientes a recibir talazoparib más enzalutamida vs placebo más enzalutamida. Los pacientes se analizaron prospectivamente para mutaciones en HRR en tejido, ctDNA o ambos y se estratificaron por el estatus de HRR y tratamiento previo en el escenario CPHSm (docetaxel o abiraterona, o ambos). El objetivo primario fue SLPr por revisión central. El reclutamiento se inició en la población “all-comers” (con o sin mutaciones en HRR) y, cuando se completó, se continuó pero restringido a la población HRRm.

La SLPr para talazoparib más enzalutamida vs placebo más enzalutamida alcanzó una HR de 0.63 (IC 95%, 0.51-0.78; P<0.0001), con una mediana no alcanzada (IC 95%, 27.5 meses-NA) vs 21.9 meses (16.6-25.1). La HR para el subgrupo de HHRm fue 0.46 (IC 95%, 0.30-0.70; P=0003) y en el subgrupo no mutado 0.70 (0.54-0.89; P=0.0039).

Los datos de SG también son inmaduros en este primer análisis intermedio, con una HR  0.89 (IC 95%, 0.69-1.14; P=0.35).

Con respecto a las toxicidades, las toxicidades G3/4 más frecuentes para talazoparib más enzalutamida fueron anemia (46% vs 4%) y neutropenia (18% vs 1%), pero, basalmente, un 49% de los pacientes del brazo de talazoparib tenían anemia G1/2 y no se requería modificación de dosis de talazoparib o placebo has anemia G3 o mayor. La dosis de talazoparib fue interrumpida debido a efectos adversos en un 75% vs 23% de los casos para placebo y reducida en un 56% vs 7%, respectivamente.

Disponemos, por tanto, de tres estudios de combos de iPARP y NAH en primera línea de CPRCm positivos para su objetivo principal, la SLPr, a la espera de datos en SG, todavía inmaduros. Las diferencias entre los tres estudios (diseño, estrategias de diagnóstico molecular, exposición previa a NAH, población incluida) e incluso entre las moléculas (dosis, características individuales de cada inhibidor, perfil de toxicidad) resultarán claves a la hora de seleccionar uno u otro en un futuro próximo para nuestros pacientes.

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

- Abiraterone and Olaparib for Metastatic Castration-Resistant Prostate Cancer. Clarke NW et al. NEJM Evid 2022; 1 (9). DOI: 10.1056/EVIDoa2200043

- Niraparib and Abiraterone Acetate for Metastatic Castration-Resistant Prostate Cancer. Chi KN et al. J Clin Oncol 2023. DOI: https://doi.org/10.1200/JCO.22.01649

- Niraparib plus abiraterone acetate with prednisone in patients with metastatic castration-resistant prostate cancer and homologous recombination repair gene alterations: second interim analysis of the randomized phase III MAGNITUDE trial. Chi KN et al. DOI: https://doi.org/10.1016/j.annonc.2023.06.009 (in press)

- Talazoparib plus enzalutamide in men with first-line metastatic castration-resistant prostate cancer (TALAPRO-2): a randomized, placebo-controlled,phase 3 trial. Agarwal N et al. The Lancer 2023. DOI: https://doi.org/10.1016/S0140-6736(23)01055-3

Entrada: Sergio Vázquez y Martín Lázaro

Vorasidenib: un nuevo fármaco para los gliomas de bajo grado IDH-mutados (ensayo INDIGO)

Han pasado muchos años sin nuevos tratamientos efectivos en tumores del sistema nervioso central (SNC).

Este año, en el Congreso de la Sociedad Americana de Oncología, y también publicados en el New England Journal of Medicine en junio, Mellinghoff et al han comunicado los resultados del estudio INDIGO, un ensayo fase 3 en el que 331 pacientes con gliomas grado 2 con mutación en IDH1 o IDH2 persistente o recurrente y que solo habían recibido cirugía como tratamiento previo, fueron aleatorizados a recibir voradisenib (un inhibidor oral de las enzimas IDH1 e IDH2 mutantes) vs placebo.

El objetivo principal del estudio fue la supervivencia libre de progresión (SLP) y el cross-over estaba permitido.

Con un seguimiento de 14 meses, la SLP mejoró significativamente en el grupo de vorasidenib en comparación con el grupo placebo (27,7 meses vs 11,1 meses; HR 0,39; 95CI%, 0,27-0,56; P<0,001). El tiempo transcurrido hasta la siguiente intervención (objetivo secundario del estudio) mejoró significativamente en el grupo de vorasidenib en comparación con el grupo de placebo (HR 0,26; 95%CI, 0,15 a 0,43; P<0,001). El beneficio se produjo en todos los subgrupos de pacientes.

En cuanto a los efectos adversos grado >3, se produjeron el 22,8% de los pacientes que recibieron vorasidenib y en el 13,5% de los que recibieron placebo, principalmente a expensas de elevación de transaminasas.

Por tanto, después de muchos años, estamos ante un nuevo fármaco en pacientes con gliomas de bajo grado.

Referencia: Mellinghoff IK. Vorasidenib in IDH1- or IDH2-Mutant Low-Grade Glioma. N Engl J Med. 2023 Jun 4. doi: 10.1056/NEJMoa2304194. Epub ahead of print. PMID: 37272516.

Autores de la entrada: M. Lázaro y S. Vázquez

Ensayo CheckMate-901: la quimioinmunoterapia demuestra beneficio en supervivencia global en cáncer de vejiga avanzado en primera línea

El tratamiento de primera línea del cáncer de vejiga avanzado cambió en el momento que se publicaron los resultados del estudio JAVELIN bladder, en el que se vio que los pacientes que no habían progresado a tratamiento con quimioterapia basada en platino se beneficiaban del tratamiento de mantenimiento con avelumab (Powles, N Eng J Med 2020;383:1218-1230)

Se estudiaron también diferentes combinaciones de quimioterapia con inmunoterapia o doble inmunoterapia de inicio en este contexto, sin resultados positivos hasta la fecha (estudios IMvigor-130, Keynote 361, Danube). Nos encontrábamos esperando los resultados de 2 estudios, el NILE y el CheckMate-901.

Pues bien, recientemente (julio de 2023), BMS ha comunicado información sobre el ensayo CheckMate -901, que evalúa nivolumab más ipilimumab como tratamiento de primera línea para pacientes con carcinoma urotelial no resecable o metastásico. CheckMate -901 cEl estudio cumplió los objetivos principales de supervivencia global (SG) y supervivencia libre de progresión (SLP) en su análisis final. Los resultados del estudio demuestran que nivolumab en combinación con quimioterapia basada en cisplatino seguida de nivolumab en monoterapia resulta en mejoría de SG y SLP de forma estadísticamente significativa en comparación con las combinaciones de quimioterapia en pacientes con carcinoma urotelial irresecable o metastásico elegibles para quimioterapia basada en cisplatino (https://news.bms.com/news/corporate-financial/2023/Opdivo-nivolumab-in-Combination-with-Cisplatin-Based-Chemotherapy-Shows-Overall-Survival-and-Progression-Free-Survival-Benefit-for-Cisplatin-Eligible-Patients-with-Unresectable-or-Metastatic-Urothelial-Carcinoma-in-the-Phase-3-CheckMate--901-Trial/default.aspx)

Habrá que esperar a resultados definitivos en forma de comunicación o publicación para poder interpretar los resultados y ponerlos en contexto.

En cualquier caso, es una buena noticia para nuestros pacientes poder disponer de diferentes opciones de tratamiento.

Autores de la entrada: M. Lázaro Y S. Vázquez

Ensayo NADIM II: nivolumab y quimioterapia en el escenario perioperatorio del cáncer de pulmón no microcítico estadio III

En una de las entradas previas ya hablamos sobre este escenario, hablando de los estudios Keynote-671 y NeoTORCH.

En esta ocasión hablaremos del ensayo NADIM II, una historia de éxito del Grupo Español de Cáncer de Pulmón (GECP), liderado por el presidente del grupo, el Dr. Provencio. Se trata de un estudio independiente, académico, en el que participaron hospitales españoles y que ha iniciado el abordaje de los estadios iniciales/intermedios a nivel internacional.

En este estudio fase II aleatorizado se compara el tratamiento con quimioterapia+nivolumab frente a quimioterapia, seguido de cirugía. En el brazo del estudio, los pacientes que alcanzaron resección R0 recibieron nivolumab adyuvante durante 6 meses.

El objetivo principal del estudio fue la tasa de respuestas completas patológicas, siendo los secundarios la supervivencia libre de progresión (SLP), supervivencia global (SG) y la sefguridad.

Se incluyeron un total de 86 pacientes (con una ratio 2:1) con cáncer de pulmón no microcítico estadio IIA o IIB resecable

Se alcanzó respuesta completa patológica en el 37% de los pacientes del grupo experimental y en el 7% del grupo de control (HR 5,34; 95%CI, 1,34 a 21,23; p = 0.02), objetivo que sabemos que es un buen subrogado de SG. Se pudo realizar cirugía en el 93% de los pacientes del grupo experimental y en el 69% del grupo de control (HR 1,35; 95%CI, 1,05 a 1,74).

La SLP a los 24 meses fue del 67,2% en el grupo experimental y del 40,9% en el brazo control (HR para progresión de la enfermedad, recurrencia de la enfermedad o muerte, 0,47; IC 95%, 0,25 a 0,88).

La supervivencia global a los 24 meses fue del 85,0% en el grupo experimental y del 63,6% en el grupo control (HR 0,43; IC del 95%, 0,19 a 0,98).

En un análisis post hoc, la mejoría en la supervivencia de los pacientes que recibieron tratamiento adyuvante completo en comparación con las que no lo recibieron sugiere un efecto positivo de la terapia adyuvante. Este dato tendremos que ponerlo en contexto con los estudios fase II y posibles estudios futuros.

En lo que hace referencia a la toxicidad, se produjeron efectos adversos adversos de grado 3 o 4 el 19% de los pacientes del grupo experimental (19%) y en el 10% de los pacientes del grupo control.

Por tanto, estamos ante otro estudio positivo para el tratamiento perioperatorio en este contexto, con un porcentaje alto de pacientes que alcanzan una respuesta completa patológica, con las implicaciones que estos resultados pueden tener para nuestros pacientes.

Desde esta web, felicitamos al GECP, al Dr Provencio y todos los investigadores participantes en el estudio por este trabajo y su publicación en una revista de tanto prestigio como el New England Jornal of Medicine.

Referencia: Provencio, M. et al. Perioperative Nivolumab and Chemotherapy in Stage III Non–Small-Cell Lung Cancer. N. Engl. J. Med. (2023) doi:10.1056/nejmoa2215530.

Autores de la entrada: M. Lázaro y S. Vázquez

Estudios Keynote-671 y NeoTORCH: tratamiento perioperatorio en cáncer de pulmón no microcítico

Teníamos ya datos de estudios en los que se observa que el tratamiento neoadyuvante en quimioinmunoterapia en cáncer de pulmón no microcítico (NSCLC) resecable mejoran los resultados respecto al tratamiento estándar. Estudios como el NADIM-II del Grupo Español de Cáncer de Pulmón, o los fase 3 CheckMate-816 (solo tratamiento neoadyuvante) o el AEGEAN (tratamiento neo- y adyuvante) así lo demostraban, con la duda de si el tratamiento adyuvante es o no necesario.

En ASCO de este año se han comunicado los resultados del estudio Keynote-671. (Wakelee ASCO 2023). En él, 797 pacientes con NSCLC estadios II, IIIA y IIIB (N2) fueron aleatorizados a recibir tratamiento con 4 ciclos de quimioterapia vs 4 ciclos de quimioinmunoterapia (con pembrolizumab) previos a la cirugía, con tratamiento adyuvante con 13 ciclos de pembrolizumab en el brazo de estudio y placebo en el control. Los objetivos principales del estudio fue la supervivencia libre de eventos (EFS) y la supervivencia global (OS).

Se consiguieron resultados positivos en cuanto a la EFS: mediana no alcanzado en al brazo del estudios vs 17 meses en el control (HR 0.58, 95%CI 0.46-0.72, p<0.00001), con un porcentaje de pacientes libres de recaída a los 24 meses de 62.4 vs 40.6 meses favorables a la quimioinmunoterapia, beneficio que se observó en todos los subgrupos.

En lo referente al otro objetivo principal, OS, no fue alcanzada (con un seguimiento de 25 meses) en el brazo de estudio vs 25 meses (HR 0.73, 96%CI 0.54-0.99, p=0.02124), estos datos no son estadísticamente significativos (hará falta un mayor seguimiento para dilucidar si se alcanza beneficio o no).

En cuanto a tasa de respuestas patológicas mayores, los porcentajes favorecieron a la combinación de quimioinmunoterapia (30 vs 11%), así como en las respuestas patológicas completas (18 vs 4%).

Los efectos adversos grado 3-5 fueron mayores en el brazo de la quimioinmunoterapia, como cabe suponer (55 vs 37%), a expensas de eventos inmunomediados y que ya estamos acostumbrados a ver con estos tratamientos.

El estudio NeoTORCH (S. Liu ASCO 2023) es otro estudio que analiza la quimioinmunoterapia (en este caso con toripalimab), en esta ocasión con 3 ciclos de quimioinmunoterapia neoadyuvantes y uno post-curugía, con toripalimab adyuvante 13 dosis en el brazo de estudio y que analiza de momento EFS, con resultados similares.

Lo que no nos resuelven los estudios hasta la fecha es la necesidad o no de la inmunoterapia adyuvante, pero apuntan datos sugerentes: cuando se analizan los datos en los pacientes que no hacen respuesta completa patológica completa en el estudio CheckMate-816 (forde, New England J Med 2022, 386:1973), las curvas en estos subgrupos no son muy diferentes en cuanto a EFS; sin embargo, tanto en el estudio Keynote-671 como en el NeoTORCH, en este subgrupo de pacientes que no han hecho respuesta patológica completa, las curvas favorecen al brazo del estudio, lo que sugiere que en este subgrupo de pacientes podría estar indicada la adyuvancia con inmunoterapia.

Entrada: M. Lázaro y S. Vázquez

Ensayo CONTACT-03 en cáncer renal avanzado: cuando más no es mejor

Siguiendo con novedades presentadas este año en ASCO-2023, pasamos a cáncer renal avanzado. En este estudio fase III (CONTACT-03) se intenta ver si el mantenimiento o el rechallenge con inmunoterapia añadido a un TKI tras progresión a inmunoterapia previa es mejor que cambiar a una línea con cabozantinib en monoterapia. Para ello, se aleatorizaron 522 pacientes a recibir cabozantinib vs cabozantinib + atezolizumab en pacientes que habían recibido inmunoterapia en la línea anterior de tratamiento.

Los objetivos principales del estudio fueron el de supervivencia libre de progresión (SLP) y la supervivencia global (SG) y las características de los pacientes estaban bien balanceadas.

No se cumplió el objetivo de SLP, con medianas de 10.6 y 10.8 meses para la combinación y cabozantinib respectivamente (HR 1.03, 95%CI 0.83-1.28, p=0.784) ni tampoco el de supervivencia global: 25.7 vs NE m, con una HR=0.95 (95%CI 0.7-1.27, p=0.69).

Tampoco se encontró beneficio en la tasa de respuestas, 40% en ambos casos, y los porcentajes de tipo de tratamiento posterior estaban equilibrados (se usó TKI en el 23% de los casos).

Sin embargo, y como cabía esperar, el porcentaje de efectos adversos secundarios importantes (grado 3-4) al tratamiento fue mayor para la combinación: 55 vs 47%, con 3 muertes tóxicas en el brazo de cabozantinib y atezolizumab

Es siempre importante que se comuniquen los resultados de estudios negativos, ya que, aunque no lleven a cambiar la práctica clínica, sí que nos ayudan a la toma de decisiones en situaciones que, en ocasiones, están rodeadas de incertidumbre

Referencia: T. Choueiri; ASCO 2023 #LBA4500

Entrada: M. Lázaro y S. Vázquez

Estudio ADAURA: osimertinib adyuvante en cáncer de pulmón no microcítico con EGFR mutado

Actualmente se está celebrando el congreso de la Sociedad Americana de Oncología (ASCO) y en la sesión plenaria celebrada ayer se presentaron los esperados datos de supervivencia global (SG) del estudio ADAURA. En dicho estudio, 682 pacientes intervenidos de cáncer de pulmón no-microcítico (CPNM) estadios IB a IIIA y con mutación en el gen de EGFR (ex19del o L858R) fueron aleatorizados (1:1) a recibir osimertinib durante 3 años frente a placebo. El objetivo principal del estudio fue la supervivencia libre de enfermedad (SLE) en los pacientes con estadio II-IIIA; y entre los objetivos secundarios se encontraba la SG.

Previamente ya se habían presentados de mejoría franca en la SLE, mejoría que se mantiene en la actualización del estudio en la población global del estudio: 65.8 vs 28.1 meses (HR 0.27; 95% CI 0.21-0.34). También se mantiene la mejoría en la SLE a nivel de sistema nervioso central ( HR 0.24, 95% CI0.14-0.42).

Todos estábamos esperando los resultados de SG, ya que, aunque los datos iniciales parecían positivos, eran datos muy preliminares. Pues bien, en la población con estadios II-IIIA la SG a los 5 años fue del 85 vs 73% favorable a la administración de osimertinib (HR 0.49, 95%CI 0.33-0.73, p=0.0004), al igual que si incluimos la población con estadios IB (88 vs 78%, HR 0.49, 95%CI 0.34-0.70). Y lo que es importante, las curvas de SG se mantienen claramente separadas. El beneficio es más importante en los estadios más avanzados, sin alcanzar significación en los estadios IB.

Otro dato importante es que el beneficio en SG se mantiene tanto si se ha administrado quimioterapia adyuvante o no, y que casi el 90% de los pacientes que recibieron placebo recibieron algún TKI en el momento de la progresión. En cuanto a la seguridad, es la esperada con este tipo de tratamiento; el 24% de los pacientes presentaron toxicidad grado 3 o superior (14% en el grupo de placebo), sin que se produjese ninguna muerte tóxica.

Los resultados del estudio fueron publicados de forma simultánea en el New England Journal of Medicina

Por tanto, los datos actualizados de SG corroboran la eficacia del fármaco en SG confirmándolo como tratamiento estándar en este contexto, estableciendo de forma más consistente esta indicación.

Referencias:

• Herbst et al. ASCO 2023 #LBA3

• Tsuboi et al. New Eng J Med 2023; DOI: 10.1056/NEJMoa2304594

Autores de la entrada: Martín Lázaro y Sergio Vázquez

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